《好卡路里,坏卡路里》:一个几乎不含碳水化合物的饮食法,有可

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2003年2月,《科学》期刊的编辑群发行了一本评论肥胖症研究的特刊。它包含由几位着名权威所写的四篇文章,全都在传达肥胖流行病毒性环境假说的讯息,以及肥胖症是由「摄取的食物能量多过于在活动上消耗的能量所导致」的信念。

有一篇文章为全国和国际间迅速成长的腰围问题提供了一个可能的解决方法(并非承诺未来的抗肥胖药物),作者是科罗拉多大学的詹姆士.希尔、宝侨家品的约翰.彼得斯和另外两位共同研究者。希尔和彼得斯引进了「能隙」(又称「能距」)观念,据称它能够解释肥胖流行病的存在,并揭示一个可以停止或逆转这种疾病的作用路径。

依照他们的推测,肥胖流行病代表着美国人每人每天所吸收、但未消耗掉的100大卡的能隙。希尔和彼得斯指出,要消除这种流行病,美国人不是必须提升每天的能量消耗(也许多走1.6公里路左右),就是必须减少能量的摄取,像是「少吃15%(大约3口)的典型超级速食汉堡」。

两年后,当美国农业部发行第六版《美国农业部膳食指南》时,它根据一模一样的逻辑给予类似的忠告:「就大部分成年人而言,每天少摄取50到100大卡,或许能够防止体重逐渐上升。」

这个论点应该会引起一种特别的似曾相识感,因为它正是卡尔.冯诺顿在一个世纪之前提出的主张。希尔、彼得斯和美国农业部的权威人士,就像冯诺顿一样,把体重调节视为一种纯粹的算术过程,每天都多摄取一点热量,就会累积成几公斤的肉、再累积成数十公斤的肉;然后每天都产生一点热量赤字,情况就反过来。

这项主张现在是美国政府防止肥胖症的官方基础,而这个事实令希尔和彼得斯在《科学》期刊文章中的警告显得更令人注目。谈到100大卡的能隙,他们说他们的「估计只是理论上的,而且牵涉到好几种假设」——尤其是「无论是一天增加能量消耗100大卡或减少能量摄取100大卡,都能防止体重增加,这一点仍有待验证。」

不过希尔与彼得斯并未讨论到更重要的一点,那就是,为什幺历经一世纪的研究都还无法产生这样的实证结果?有两个最接近的可能:在人类和动物的体重调节方面所累积起来的研究和观察,从未提供充分的理由让人相信这种论点是正确的,这需要有人耗费心力去测试;或者,也许就是没人想测试它。

不管是哪种情况,我们都会纳闷研究治疗和预防人类肥胖的那些相关人员——如罗伯特.莫顿曾指出的,是否真的想知道,他们所知道的果真是如此吗?

在这个问题上有两个常见的反应,正如本书要为那些论点所做的回应。其中一个反应是,考量脂肪和碳水化合物对健康影响的不确定性,然后建议适量的摄取就对了;这里指的是适量摄取均衡的饮食。1987年密西根大学公共卫生教授马歇尔.贝克尔说:「也许我们最敏感的公共卫生建议就是在所有事情上面应当有所节制,而且一定要有所节制。」不过,我们有些人确实以可称许的克制力摄取四大类食物,但仍然肥胖或过重,而且想必因此有较高的其他疾病风险;我们有些人瘦得合宜、适量摄取均衡饮食、定期运动,但却具胰岛素阻抗性,而且也许甚至还有糖尿病。

另一个是比较乐观的反应,那是一种妥协的立场:採纳过去50年里能够与心脏病的饱和脂肪/胆固醇假说并存的几乎每一个合理假说,然后全部整合成一个可能对我们有益且或许不会造成伤害的看似合理的饮食法。因此,在健康饮食方面的当前观念是尽量少盐、多膳食纤维;多吃优质脂肪(单元不饱和脂肪和omega-3多元不饱和脂肪)、尽量少吃坏的脂肪(饱和脂肪和反式脂肪);多吃橄榄油和鱼,少吃红肉、黄油、猪油和乳製品。在摄取肉类时,要吃瘦肉,才能维持饱和脂肪的低含量并且降低能量密度,故而——据推测,能降低热量。乳製品要吃低脂或零脂的。饮食要含有充分的坚果、豆类和优质碳水化合物,也就是大量的维生素、矿物质、抗氧化物和膳食纤维(蔬菜、水果和非精製穀类),少吃劣质碳水化合物,也就是能量稠密、造成肥胖的食物(高度精製碳水化合物和糖)。

这种饮食法特别健康,也许没错——但我们不知道是否真的是这样。这种饮食法有着政治正确的优势,它可以被推荐给大众且不用害怕受到医学界的排斥。然而,它是否比——譬如说如史堤芬森在1920年代提出的,一种脂肪热量佔70%到80%、且几乎完全不含碳水化合物的荤食饮食,或任何动物製品(肉类、鱼、家禽、蛋和起司)加绿色蔬菜但完全不含澱粉、糖和麵粉的饮食还健康,仍是个疑问。

还有,这样的饮食法是否能预防我们变胖或逆转肥胖,或者它是否比大部分是肉类的饮食法还好,也从未被检验过。如果没有比较好,那幺它可能不是最健康的饮食法,因为多余的脂肪堆积肯定与慢性病风险的增加有关。

过去15年来,我花了许多时间报导和撰写关于公共卫生、营养和饮食的议题。光为了写这本书,我就花了5年时间研究。在很大的程度上,我所做出的结论就是我们所生活的年代中的产物,也是我自己所怀疑的问题。

才在10年前,为这本书所做的研究会耗费大部分的人生,只因为随着网路、搜寻引擎和医学图书馆、科学资讯研究中心、研究图书馆等大量资料库的发展,以及现在可以在网路上接触到的全球二手书店,我才能方便的找到和购得几乎任何写作资源,无论是一个世纪前或上个礼拜发行的,以及追蹤并联繫临床研究人员与公共卫生官员——即使是退休已久的人。

在整个研究期间,我努力追随真相所到之处。在写这本书时,我也努力让科学及证据为它们自己发声。当我展开我的研究时,我不知道自己会相信:肥胖症并非由于吃太多造成的,或运动并非预防的方法;当时我也不相信,像癌症和阿兹海默症等疾病有可能是摄取精製碳水化合物和糖所造成的;我不知道自己会发现营养、肥胖症和慢性病的研究品质那幺糟糕,以及那幺多传统观念的基础是建立在那幺稀少的重大证据上,还有,曾经,研究学者和资助这项研究的公共卫生相关单位,看不出有任何理由可以质疑这个传统观念,所以也无需检验其有效性。

然而,当我从这项研究中脱身的时候,基于现存的知识,有一些结论对我来说是必然的:

    膳食脂肪,无论饱和或不饱和,都不是导致肥胖、心脏病或任何其他慢性文明病的原因。问题在于饮食中的碳水化合物,它们影响了胰岛素的分泌,也影响到体内平衡的荷尔蒙调节——人体的和谐整体。碳水化合物愈易消化、愈精製,对我们健康、体重和福祉的不良影响就愈大。糖(尤其是蔗糖和高果糖玉米糖浆)特别有害处,可能是因为果糖和葡萄糖在同时间提高胰岛素浓度,而使肝脏过度负荷碳水化合物。精製碳水化合物、澱粉和糖对胰岛素和血糖的直接影响,就是冠状动脉心脏病和糖尿病的饮食原因。它们是癌症、阿兹海默症和其他慢性文明病的最可能饮食原因。肥胖症是多余脂肪堆积作用的失调症,其原因并非饮食过量和久坐不动的行为。摄取过多热量不会导致我们变胖,就像它不会导致儿童长得更高一样。消耗的热量大于我们所摄取的热量,并不会造成长期的减重,它只会导致饥饿。发胖和肥胖症是由于荷尔蒙对脂肪组织和脂肪代谢的调节作用的不均衡(失调)所引起的:脂肪的合成和储存量,超过了脂肪从脂肪组织中调动出来及其后参与氧化作用的量。当脂肪组织的荷尔蒙调节逆转这个情况时,我们就变瘦。胰岛素是脂肪储存作用的主要调节者。当胰岛素浓度升高时(慢性的或饭后),我们会在脂肪组织中堆积脂肪。当胰岛素浓度下降时,我们会从脂肪组织中释出脂肪,并做为燃料使用。藉着刺激胰岛素的分泌,碳水化合物让我们变胖,最后导致肥胖症。我们摄取的碳水化合物愈少,我们就愈瘦。藉着驱动脂肪堆积,碳水化合物也会提升饥饿感和降低我们消耗在代谢和身体活动上的能量总量。

思考这些结论,必定会有人指出一个明显的问题:一个几乎或完全不含碳水化合物的饮食法,有可能是摄食的健康模式吗?

过去半个世纪以来,我们对饮食和慢性病之间相互影响的概念,无可避免地集中在脂肪含量上。与某种理想的低脂或低饱和脂肪饮食法的任何偏差,一直被认为是危险的,直到长期、随机的对照试验证明了并非如此。因为限制碳水化合物的饮食法在定义上是相当高脂的,所以一直被假定为不健康的饮食法,直到证明了情况相反。这就是为什幺美国糖尿病学会甚至反对利用限制碳水化合物饮食法来做第二型糖尿病的管理,我们怎幺知道它在长期摄取上是安全的呢?

他们的辩护主张跟彼得.克利夫在40年前所做的如出一辙,当时他提出糖代谢病假说。演化结果应该是我们的最佳指引,告诉我们是什幺构成了健康饮食。一个族群或一个物种为了适应其环境中任何新的因子,都要花上一段时间;我们吃某种特定食物的时间愈长,它就愈接近其自然状态,它对我们的伤害就可能愈少。这是所有公共卫生推荐在关于健康饮食的特性上的一个基本假设。

那正是英国流行病学家裘弗瑞.罗斯于1985年写下其开创性文章〈生病的个人与生病的族群〉时的意思,他更将可以推荐给大众的可接受预防措施描绘成移除「非天然因子」和恢复「『生物正常性』的——那就是……假定我们在遗传上已适应那些情况。」罗斯说道:「像这类正常化的方法,也许会被假定是安全的,因此基于有一个合理假定的利益,我们应该準备去倡导这些方法。」

然而,我们推测饮食中的脂肪含量是演化而来的,这一点仍然存疑。无论典型的旧石器时代的狩猎—採集饮食是由什幺构成的,其中的脂肪类型和含量必定会随着季节、纬度和冰河时期的来去而改变。这就是在食用油方面建议摄取量的问题,举例来说,我们吃橄榄油或亚麻籽油是演化的结果吗?也许几千年的时间足够适应一种新的食物,但几百年还不够。若是如此,那幺可以理解地,当地中海族群的后裔大量摄取橄榄油时,它可能是无害甚至是有益的,因为他们已经这样食用了几千年,但对斯堪地那维亚人或亚洲人可不是,因为对他们来说这种油是饮食中的新成分。这令已经很複杂的科学变得更複杂,但是当我们在讨论健康的饮食法时,这些都是应该考虑的重大考量。

《好卡路里,坏卡路里》:一个几乎不含碳水化合物的饮食法,有可Photo Credit: Depositphotos

不过在碳水化合物的主题上,就没有这样的不明确性。过去200万年来人类饮食中最剧烈的转变,肯定地是:①随着农业的发明从少含碳水化合物饮食法转换到富含碳水化合物饮食法——狩猎者与採集者饮食中的额外穀物和易消化澱粉;②过去几百年来那些碳水化合物精製度的提升;③每人对糖摄取量的增加,从18世纪中叶的不到4.5公斤或9公斤,增加到今日的将近67公斤——高果糖摄取量的增加尤为剧烈(原本是蔗糖,现在是高果糖玉米糖浆)。为什幺我们会特别预期,一个排除这些食物的饮食法除了让我们恢复到「生物正常性」外还要能给予更多益处?

「健康的人类饮食需要含有碳水化合物」,事实并非如此,儘管公共卫生的建议正好相反。大部分的营养学家仍旧坚持,饮食里需含有120到130克的碳水化合物,因为这是当饮食中富含碳水化合物时大脑和中枢神经系统会代谢的葡萄糖量。可是,大脑所使用的和它所需要的是两回事。

饮食中若没有碳水化合物,大脑和中枢神经系统会接继使用由膳食脂肪和从脂肪组织中释出的脂肪酸转换而成的酮体;以及甘油,也是从脂肪组织释放出来的,随着三酸甘油脂的分解而成为自由脂肪酸;还有从饮食中的蛋白质转化而来的葡萄糖。由于未限制热量的限制碳水化合物饮食法在定义上包括了大量的脂肪和蛋白质,所以大脑并不会缺乏燃料。

的确,这很可能就是我们大脑演化去使用的混合燃料,而且我们的大脑靠这种混合燃料似乎比光靠葡萄糖能运作得更有效率(关于饮食中最少量碳水化合物的讨论可见于美国医学研究所在2002年的报告《饮食摄取量参考》。医学研究所设定成人每天碳水化合物的「估计平均需求量」是100公克,如此一来,大脑可以完全只靠着葡萄糖来运作,「而不用仰赖取代部分葡萄糖的酮体。」这使得130公克的「建议膳食摄取量」限度变成错的。不过医学研究所也承认,大脑没有这些碳水化合物也没关係,因为它可以靠酮体、甘油和源自蛋白质的葡萄糖而运作良好。

限制碳水化合物饮食法是否缺乏必需维生素和矿物质,这是另一个议题。动物製品含有维持健康所需的所有胺基酸、矿物质和维生素,唯一有争议的就是维生素C。而证据显示,肉类製品的维生素C含量比维持健康所需的更充足,只要饮食确实是限制碳水化合物的,没有会提高血糖和胰岛素浓度的精製及易消化碳水化合物和糖,我们就不需要从饮食中增加对维生素C的摄取。

此外,儘管靠肉食维生和只吃肉类也许确实会得到特别的益处,如维亚穆尔.史堤芬森在1920年代所主张的,不过限制碳水化合物饮食法并不限制绿叶蔬菜(那些营养学家在20世纪前半段称之为「5%蔬菜」的蔬菜)的摄取,而只限制澱粉类蔬菜(如马铃薯)、精製穀类和糖,以及几乎没任何必需营养素的食物——除非在製做过程中添加回去以强化营养,就像白麵包。

将总热量删去三分之一的限制热量饮食法,如约翰.于德金提过的,也会删掉三分之一的必需营养素。禁止糖、麵粉、马铃薯和啤酒但允许尽情吃肉类、起司、蛋和绿色蔬菜的饮食法,仍含有必需营养素,无论它最后是否造成热量摄取的减少。

我希望本书能改变我们对于健康饮食特性的观点,就像这项研究改变了我自己的看法一样,也希望未来对健康饮食特性的讨论,会从碳水化合物的含量和品质着手,而不是脂肪。然而,在向饮食、肥胖症和慢性病的传统观念挑战之时,本书也让许多人陷入困境:公共卫生相关单位、相信他们过去数十年里所提出的建议一直是正确且有健全科学基础的营养学家和医生、以及只想吃得健康但难以接受所相信的一切可能都是误导的所有人。这个困境的解决之道,是去严格地检验碳水化合物假说,就如心脏病的脂肪—胆固醇假说在40年前原本应受到的检验一样。

在过去10年里,美国国家卫生研究院终于开始资助限制碳水化合物饮食法的随机对照试验,正如罗伯特阿金博士基金会一样,但是这些试验被设计成只检验这类饮食法可能可以安全有效地被当做减重工具的假说。研究中使用的是过重和肥胖的受试者,然后与低脂或限制热量饮食法的结果来比较减重和心脏病风险因子。

这些试验既不被设计也不被解读成对「导致开始变胖和肥胖症的是饮食中的碳水化合物(糖和食物的澱粉成分,如《柳叶刀》在140年前的用词)」假说的检验,反之,这里的基本假定也是,体重减轻必定是负热量平衡(摄取的热量比消耗的少)造成的,而且研究人员把这些试验理解成,测试限制碳水化合物饮食法是否比直接减少热量或尤其是脂肪热量的半饥饿饮食法更容易或更不容易减重。

一个对碳水化合物假说的直接检验方法,是提出相反的问题:不问缺乏精製和易消化碳水化合物及糖是否能导致减重且对健康是安全的,而要问,这些碳水化合物的存在是否会导致体重增加和慢性病。这样的试验可以用瘦而健康的人来完成,也可以用从瘦到胖各种程度的受试者,包括代谢症候群和第二型糖尿病患者。

受试者被随机分成两组,一组摄取糖和食物的澱粉成分,而另一组不会,然后我们拭目以待。我们也许随机指派几千个人吃今日的典型美式饮食(包含一年63到67公斤的糖和高果糖玉米糖浆、将近90公斤的麵粉和穀类、58公斤的马铃薯和12公斤的玉米),然后指派同样数量的人吃大部分是动物製品(肉类、鱼、家禽、蛋、起司)和绿叶蔬菜的饮食。由于后者的饮食含相当高的脂肪和饱和脂肪,而且热量稠密,所以传统观念认为它会导致心脏病,也许还有肥胖和糖尿病。这会测试心脏病的膳食脂肪/胆固醇假说,也会测试碳水化合物假说。

像这样的试验并不理想,因为两组间有许多饮食变数的差异——那些人之间的热量和脂肪。受试者也会知道他们吃的是什幺样的饮食,所以那并不是一项盲目研究(不过,治疗受试者的医生和研究人员自己也不知道,是最理想的)。

但是,那仍是一个好的开始。那些吃富含碳水化合物饮食的人,会更有可能变成葡萄糖不耐症、高胰岛素血症和具胰岛素阻抗性吗?他们会变得更胖,而且肥胖症、代谢症候群和第二型糖尿病的发生率会变得更高吗?他们会有更多的心脏病和癌症吗?他们会早死或长寿吗?这些都是我们必需回答的问题。

另一个亟需提出的问题与糖和高果糖玉米糖浆的健康影响有关。自1980年代以降,如我们讨论过的,糖和高果糖玉米糖浆就被免除导致心脏病的罪责——儘管所依据的证据很含糊。自那时起,几乎没有研究得到资助,没有任何人企图澄清这个局面。今天我可以想像,就公共卫生的研究来说,没有什幺比做糖和高果糖玉米糖浆对健康的长期影响的严格对照试验更重要。

过去10年来,美国国家卫生研究院一直在资助检验「生活型态的修正」是否能预防糖尿病和代谢症候群的试验。但是这些试验都是在饮食、肥胖症和疾病的传统观念的背景下做的。

至今这些研究中最大型的是耗资150万美元的「糖尿病预防计画」,生活型态的修正方案包括每週150分钟的运动和低脂、低热量饮食。

结果证实了,这样的饮食和运动计画确实能预防或延缓糖尿病和代谢症候群的出现,但是他们却没指出是受到此修正方案的哪方面所影响。是脂肪热量或总热量的减少?是运动吗?或者是所摄取的碳水化合物类型的改变,还是碳水化合物总量的减少?即使饮食目标是要藉着优先减少脂肪来降低热量,但这仍不免也同时删减了碳水化合物——通常以糖尤甚(一年后,参与生活型态修正试验的受试者减少了他们的食物总摄取量,平均达到一天450大卡。他们吃更多的水果和蔬菜﹝一天多一到两份﹞,减少了一天四份的穀类摄取和一天五份的「甜食」。来自碳水化合物的热量平均增加超过5%,但是因为总热量是减少的,所以碳水化合物摄取的总量是减少的)。

美国卫生研究院目前耗资200万美元在一个叫做「展望未来」的10年期试验上,目的在于测试「假如肥胖糖尿病患者体重减轻了,他们是否会因这样的努力而更健康」的假说。贝勒大学心理学家约翰.福瑞特是这项试验的主要研究人员之一,他说这是「美国国家卫生研究院在肥胖症成果研究上所赞助过最大型、耗资最多的试验。」

但是再一次,这项试验只测试传统观念。「展望未来」的目标,是诱导5000名肥胖的糖尿病患者利用在「糖尿病预计画」中所使用的同一个生活型态修正方案减重:删减热量和脂肪热量,再加上运动。如果这些肥胖的糖尿病患者体重真的有减轻,而且最后因此变得更健康,我们仍然不会知道那是因为总热量、脂肪热量、运动这三者的结合,或者,也许就是碳水化合物或糖造成了差异。而且,如果他们只限制碳水化合物但尽情的吃蛋白质和脂肪,我们不会知道他们是否仍然会更健康。

由于这些试验被设计成只测试一项假说的试验(而且对假说的定义很含糊),所以研究保证不会提供任何我们渴望得到的可靠答案。假如「糖尿病预防计画」有涵盖对碳水化合物假说的测试,那幺研究人员就可以比较低脂、低热量饮食加上运动的效果,和光是限制碳水化合物的效果,而那会告诉我们:导致这些慢性病的到底是碳水化合物,还是热量和久坐不动的行为?要是「展望未来」有涵盖一个对碳水化合物假说的测试,我们也许至少在10年后会知道答案。但它没有,所以我们不会知道。

科学的责任,是证明肥胖症、糖尿病和慢性文明病的切确原因。如此一来,我们才能採取预防这些疾病的必要措施,而不是事后才试着去治疗或缓解。如果有对立假说的存在,只测试其中一个对我们来说并没有多大的益处。继续遵循无法可靠地证实因果关係的公共卫生推荐和相关研究(佛莱明罕心脏研究和护士健康研究是最显眼的例子)的饮食建议,也没多大益处。

现在所需要的是能够测试碳水化合物假说和传统观念的随机试验。这样的试验会很花钱,就像「糖尿病预防计画」和「展望未来」,两者将耗资数千万或数亿美元。而且,即使有类似的试验获得资助,也许还要再过个10年、20年,我们才会得到可靠的答案。不过很难想像的是,如果不做这种试验的话,这个争议会就这幺消失;也很难想像,从现在开始的20年内,我们都不会争辩关于饮食中的脂肪和碳水化合物的有害角色。利益团体和企业企图让争议就这幺消失,大众当然不会买帐。如果肥胖症和糖尿病的浪潮继续袭捲全世界,就不难想像这种试验的代价,即使是其中的几十个或一百个,与社会成本相比较之下,都显得微不足道。

相关书摘 ►《好卡路里,坏卡路里》:可怕的麵粉和糖——现代饮食究竟出了什幺问题?

书籍介绍

本文摘录自《好卡路里,坏卡路里:医师、营养专家、生酮高手都在研究的碳水化合物、脂肪的惊人真相!》,柿子文化出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠联合劝募。

作者:盖瑞.陶布斯(Gary Taubes)
译者:张家瑞

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充满逻辑性又诚心诚意的专业剖析
本书出自一位逻辑、分析、归纳能力极强的哈佛和史丹佛高材生,他还是《发现》、《科学》、《纽约时报》等权威媒体的专栏作家,更是第一位获得三次美国科学作家协会「科学社会新闻奖」的记者,对肥胖、糖尿病等慢性症与脂肪、碳水化合物的关係有非常精闢、详尽的见解和说明。

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《好卡路里,坏卡路里》:一个几乎不含碳水化合物的饮食法,有可Photo Credit: 柿子文化出版